Infraestructura hospitalaria: debilidad extrema
Mariana Campos (@mariana_c_v) y Xhail Balam (@XhailBL) | Nexos
La pandemia por coronavirus se extiende en el mundo y está poniendo a prueba la capacidad de los sistemas de salud de la práctica totalidad de los países. Sin embargo, el contexto en el que México enfrenta la contingencia es particularmente angustiante a causa de su baja capacidad instalada. Se trata de un problema crónico.
La Covid-19 nos agarra con un sistema de salud, por decir lo menos, débil; que se ha agravado año con año pues no ha estado dentro de las prioridades de los diferentes gobiernos. Para 2020, de cada 100 pesos que el Gobierno programa en el presupuesto para infraestructura física pública, sólo tres pesos irán a salud. Peor aún: ni siquiera se ejercen completamente. Los datos del subejercicio en el financiamento al desarrollo de infraestructura y equipamiento para los servicios públicos de salud en 2019 son demoledores. No se gastó el 65% del presupuesto. El presupuesto aprobado en el presupuesto federal del año pasado ascendía a 17 mil 752 millones de pesos. Esto significa que 11 mil 510 millones de ese presupuesto aprobado no se gastaron.
La mayor parte del total del presupuesto no ejercido estaba asignado a programas o proyectos para la ampliación o remodelación de instalaciones y a la adquisición de equipo médico.
Si bien el IMSS fue la institución que más gastó, su subejercicio fue igualmente brutal: una diferencia de 8,305 mdp versus el presupuesto aprobado (-68%). El ISSSTE es la institución que tuvo el mayor subejercicio: 81% respecto a su presupuesto aprobado. El gasto del Ramo 33, clasificado en proyectos de inversión en salud, tuvo un 50%, y la Secretaría de Salud, 47%.
Las imágenes del colapso del sistema de salud en distintos países desarrollados, o con mayor músculo, han dado la vuelta al mundo y nos han estremecido. China tuvo que convertir en hospital temporal el Centro Internacional de Conferencias y Exposiciones en Wuhan. España se vio obligada a echar mano de residentes, retirados, licenciados sin plaza y alumnos de último año de medicina para atender la emergencia; mientras que Italia pidió ayuda internacional ante la escasez de médicos, ventiladores mecánicos, mascarillas e indumentaria. Y todas estas escenas no hacen más que dar pie a la terrible pregunta…
¿Qué nos espera en México?
Se estima que el contagio se extenderá a 250 mil 656 personas, pero sólo 175 mil 459 acudirán a servicios médicos. De estos casos, se prevé que 140 mil 367 recibirán tratamiento ambulatorio, es decir, el 80% de los pacientes no tendrán que permanecer en un centro hospitalario. Si esta estimación se cumple, el 14% –24 mil 564 personas– requerirá de hospitalización y serán 10 mil 528 los que necesiten ingresar a terapia intensiva, o sea, el 6%, de acuerdo con el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (Cenaprece).
En este análisis nos enfocaremos en los casos que requerirán hospitalización y, sobre todo, en los hospitales de la Secretaría de Salud.[1] A partir de datos públicos disponibles de dicha dependencia, analizamos su capacidad instalada para brindar servicios de atención a la salud en el contexto de la pandemia ocasionada por coronavirus; el inventario de hospitales de segundo y tercer nivel, que son los que atenderán los casos de infección graves[2]; la reserva de médicos, incluidos los especialistas necesarios para atender las complicaciones médicas, así como enfermeras.
Lo que encontramos fue una capacidad instalada muy limitada para atender a la población en general y, especialmente, ante una crisis sanitaria como la que se avecina. Aquí, los principales hallazgos.
El sistema no es integral, está “segmentado”
En realidad se integra por distintos sistemas. Este tipo de administración, hasta cierto punto atípica en el mundo, impone rigidez a la hora de atender una emergencia como la que hoy nos convoca. Las pacientes no pueden ser atendidos en cualquier hospital público. Esto significa menos infraestructura hospitalaria disponible para atender a la mayor parte de la población. En México el acceso a la salud está condicionado al estatus laboral: 57% de la población trabaja en la informalidad y no está inscrita en un sistema de seguridad social formal. Pero sólo 14% de los hospitales de segundo nivel pueden atender a este amplio grupo poblacional.
Hay 4 mil 718 hospitales públicos y privados con servicios de hospitalización a nivel nacional (descartamos los que dan sólo consulta externa) y, de éstos, 97% son de segundo nivel y sólo 3% son institutos de alta especialidad. De los 4 mil 554 hospitales de segundo nivel[3], 72% son privados y sólo 14% son de la Secretaría de Salud, que atienden a personas sin seguridad social. De los 164 hospitales de tercer nivel, 65% son de la Secretaría de Salud; 22% del IMSS e ISSSTE y 5% son privados. Es decir, en el tercer nivel la mayoría de los hospitales son de la Secretaría de Salud y son accesibles al grupo mayoritario de población; sin embargo, sus cuotas de recuperación suelen ser mayores que las del IMSS e ISSSTE.
Una parte importante de esta población estuvo adscrita al Seguro Popular (SP), un sistema de aseguramiento limitado a ciertos padecimientos que, aunque amplió su cobertura, no desarrolló infraestructura física para ampliar a la par la capacidad instalada. El SP se desechó a finales de 2019 y está en plena transición accidentada hacia el Instituto de Salud Para el Bienestar (Insabi). Este nuevo esquema “ofrece” cobertura universal de servicios, pero no cuenta con financimiento sostenible y Reglas de Operación que permitan saber cómo funcionará la cobertura en la práctica y qué se puede entender por “universal”.
El principal problema es que los hospitales de la Secretaría de Salud trabajan a su capacidad instalada y presentan escasez de equipo médico. Actualmente atienden al 71% de los brotes de coronavirus que han necesitado hospitalización, y se espera que atiendan a aún más.
Cabe destacar que México no es el país de la OCDE con menos hospitales por millón de habitantes[4]; se encuentra incluso por arriba de Italia y España, que tienen 18 y 17 hospitales por cada millón de habitantes, respectivamente. Pero este dato parece sugerir que, más allá de la ‘densidad’ en el número de hospitales, es necesario analizar los recursos humanos y el equipo médico con los que cuenta cada hospital para proporcionar atención a los pacientes.
Sin médicos, camas y enfermeras, el drama
México destaca, dentro de los países de la OCDE, por tener infraestructura hospitalaria y recursos humanos insuficientes en el sector salud. Nuestro país está 28% por debajo del promedio de médicos y 68% del promedio de enfermeras, ya considerando el personal de instituciones públicas y privadas. El promedio de médicos en estos países por cada mil habitantes es de 3.4, y 8.7 de enfermeras. En México tenemos 2.4 médicos y 2.9 enfermeras por cada mil habitantes.
No obstante, el promedio nacional esconde una perspectiva más grave. Analizamos los recursos disponibles de la Secretaría de Salud, que es la institución que, como ya mencionamos, da mayor cobertura a nivel nacional y que más casos de hospitalizados de coronavirus deberá atender. En ella hay sólo 0.5 médicos que por cada mil habitantes y 0.8 enfermeras a nivel nacional, cifras difíciles de creer en el contexto de la OCDE. En la Ciudad de México, que es la entidad que cuenta con más médicos y enfermeras por cada mil habitantes, la Secretaría de Salud reporta 1.1 y 1.8, respectivamente. Es decir, 43% menos de doctores que en China, 71% menos que en España y 72% menos que en Italia.
Al analizar el número de médicos con las especializaciones requeridas para atender a pacientes graves de Covid-19 – internistas, neumólogos, urgenciólogos y anestesiólogos–, descubrimos que el número por cada mil habitantes es cercano a cero. Sólo en el caso de los anestesiólogos este panorama mejora en la mayoría de los estados. Es un drama.
Las estadísticas de salud de la OCDE no desagregan la información de los médicos por especialidad. Los neumólogos, médicos especialistas en enfermedades infecciosas, internistas y otras especialidades se agrupan como ‘médicos especialistas’. Los anestesiólogos e intensivistas, junto con otras especialidades quirúrgicas, se agrupan en ‘especialistas quirúrgicos’.
Pues bien, México es el país que menos especialistas quirúrgicos tiene. Por cada mil habitantes tenemos 0.1 especialistas quirúrgicos, en contraste con Italia y España, que cuentan con un especialista. Con respecto a los médicos especialistas, México tiene 0.8 por cada mil habitantes. El país con la cifra más alta es Grecia, al tener 2.5 por cada mil habitantes.
Al comparar el número de camas disponibles, México de nuevo está en una situación paupérrima. El total de camas a nivel nacional en hospitales de la Secretaría de Salud es de 56 mil, en áreas de hospitalización y fuera de hospitalización. Contamos con la mitad de las camas de otros países con brotes graves de coronavirus, como Italia y España. Pero no queda ahí; también estamos por debajo de nuestros ‘pares’. En México tenemos una cama en hospitales públicos por cada mil habitantes; en Chile y Colombia hay 1.6 y 1.7 camas por cada mil habitantes, respectivamente. En Italia y España tienen 2.1 y dos camas por cada mil habitantes.
Es importante enfatizar que, de las 56 mil camas disponibles, sólo 4% (2 mil 483) se ubican en el área de terapia intensiva e intermedia, que es donde se atienden a pacientes graves que requieren ventiladores mecánicos. A nivel nacional, se cuenta con 0.02 camas en terapia intermedia e intensiva por cada mil habitantes. Por arriba del promedio está la CDMX, Chihuahua y Campeche, con más de 0.02 camas en estas áreas por cada mil habitantes.
Ya sabemos que enfrentamos un déficit de médicos y enfermeras, pero es indispensable identificar si tienen el equipo médico y los recursos suficientes para combatir el coronavirus.
Hagamos cuentas. El gobierno estima que habrá 10 mil 528 personas que necesitarán de hospitalización por la gravedad de los síntomas, pero el país cuenta sólo con 5,523 ventiladores mecánicos[5]. El 52% de los ventiladores están en hospitales del IMSS; 37% en hospitales de la Secretaría de Salud y el 10% restante se distribuye en clínicas del ISSSTE, Pemex, Sedena y Semar. Es decir, alrededor de 5 mil personas no podrán recibir cuidados intensivos. Tarde o temprano la hospitalización de los pacientes se tendrá que priorizar en función de sus complicaciones de salud y la capacidad de los hospitales. Es inaceptable que la decisión de quién ingresa y quién no recaiga en última instancia en el juicio médico y que la derechohabiencia de los pacientes determine el acceso a los ventiladores mecánicos.
El sesgo geográfico
Además, observamos que al centro del país se va la mayor parte de la atención y los recursos, por concentración de unidades de hospitalización pública. Esto implica que la población en zonas rurales, sobre todo si se desempeña en una actividad informal, tiene acceso a menos hospitales y camas para ser atendida en caso de complicación.
El 33% del total a nivel nacional de las unidades de tercer nivel se ubican en la CDMX. Al sumar elEstado de México y Jalisco el porcentaje llega al 52%. La CDMX, Guanajuato, Puebla y Michoacán concentran el 35% de los hospitales de segundo nivel. Morelos, Colima, Aguascalientes, Querétaro y Tlaxcala suman el 5% de hospitales públicos, para ambos niveles de atención.
Hasta ahora, los brotes de Covid-19 se han concentrado en los estados que menos adolecen de infraestructura hospitalaria, al contar con varios centros a su disposición. Si el virus se extiende a otros estados, se abrirá un escenario de gran incertidumbre.
Esta desigualdad se confirma al analizar los datos de camas. De nuevo, la CDMX concentra el mayor número de camas por mil habitantes en área de hospitalización y en otras áreas: 0.7 y 0.2, respectivamente. Le siguen Campeche, Tabasco y Durango, que tienen en promedio 0.4 camas de hospitalización y 0.2 camas en otras áreas por mil habitantes.
La reconversión hospitalaria (y otras urgencias)
Queda claro que es urgente reasignar el Presupuesto 2020 para ampilar la capacidad instalada. La actual es significativamente menor a la de países europeos que han sido desbordados por el número de casos graves de coronavirus.
La Secretaría de Salud se ha dado cuenta de esto, y delineó un proceso de reconversión hospitalaria, mediante el cual se propone transformar escuelas, gimnasios o lugares públicos en hospitales temporales. Pero el tiempo apremia y se debe asignar un presupuesto y movilizar recursos desde ya.
Esta estrategia debe tomar en cuenta que se requerirán más instalaciones especializadas y más equipo médico, como el ventilador mecánico protegido con filtro de alta eficiencia (BS EN 1332-1). Hay más de 4 mil hospitales privados que podrían adecuarse para atender pacientes con coronavirus y para hacer las pruebas, evitando así contagios al resto de pacientes en centros de salud.
Algunos estados ya tomaron acciones. En Hidalgo se instaló un hospital inflable para atender únicamente casos de coronavirus confirmados y sospechosos. El hospital contará con 50 camas, farmacia, laboratorio y unidad de telemedicina. Guanajuato habilitará un hospital especializado en coronavirus, que contará con 221 camas censables y 128 camas no censables.
Aunque la Secretaría de Salud informa todos los días sobre el avance de los casos en el país y la estrategia para proteger a la población, persiste la incertidumbre: ¿serán suficientes 2 mil 053 ventiladores mecánicos para atender los estimados 10 mil 528 casos? Hoy (por el 28 de marzo) ni siquiera sabemos la ubicación exacta de estos respiradores y su cantidad en otros hospitales del IMSS, ISSSTE y privados en cada estado.
La mala capacidad instalada es un resultado de la mala gobernanza del gasto público. Los recursos dejan de asignarse a áreas prioritarias, amenazando el cumplimiento de los derechos de los ciudadanos. Hay una pobre ejecución de los proyectos de inversión durante el primer año de los gobiernos; lo hemos visto con los dos anteriores.
Por último, la transparencia debe evolucionar. Debería existir una plataforma georreferenciada que informe a la población en general, a las instituciones, niveles de gobierno y sector privado, sobre la evolución de indicadores en tiempo real; que incluya proyecciones de la misma evolución, de los casos sospechosos, confirmados, decesos, capacidad instalada, etcétera. Una sociedad bien informada tomará decisiones adecuadas y oportunas.
Anexo
En México hay tres niveles de atención en salud. El primer nivel se enfoca en cuidados de la salud, prevención de enfermedades y atención ambulatoria a enfermedades comunes. En el segundo nivel se cuenta con laboratorios y servicios de apoyo diagnóstico de imagenología, y la atención se da en hospitales generales o de especialidades básicas. Estos hospitales se encuentran distribuidos por toda la República.
Por último, está el de tercer nivel, donde la atención es especializada y compleja, y además se desarrollan actividades de investigación clínica básica. En él se encuentran los Institutos Nacionales de Salud, como el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) y el INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias), que se encuentra en la Ciudad de México. Estos institutos son clave en la pandemia, porque dirigen las principales acciones a nivel nacional ante los brotes de COVID-19.
[1] Consultar el anexo para mayor información sobre el tipo de hospitales en los que se enfoca el análisis.
[2] La Secretaría de Salud recién publicó un diagnóstico de capacidades de infraestructura e insumos médicos ya instalados, pero que no aclara en qué hospitales y estados se ubican. Conocer la distribución de estos recursos nos ayudaría a saber si están donde más se necesitan.
[3] De los 4 mil 554 hospitales de segundo nivel, 13% (592 hospitales) no tiene camas de hospitalización o fuera de esta área. Sin embargo, en la Clave Única de Establecimientos de Salud (CLUES) se reportan como hospitales en operación. De éstos, 575 corresponden a hospitales privados que no cuentan con la acreditación.
[4] Las estadísticas de la OCDE consideran todos los establecimientos con licencia para proveer servicio médico, de diagnóstico y tratamiento que incluyen servicios médicos, de enfermería y otros servicios de salud para pacientes hospitalizados, además de contar con los servicios especializados de alojamiento para atender a los pacientes hospitalizados. Incluye hospitales generales, de salud mental y especializados.
[5] https://www.animalpolitico.com/2020/03/mexico-enfrenta-emergencia-covid-19-camas-respiradores-mecanicos/
