IMSS-Bienestar: maquillando el fracaso en salud
Por Mariana Campos (@mariana_c_v) y Jorge Cano (@jorge_eCano) * | Animal Político
La transición del Seguro Popular al Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) prometía resolver los problemas eternos en los servicios de salud: falta de medicamentos, cobertura limitada, pocas consultas, etcétera. Sin embargo, la atención en salud no mejoró, sino que empeoró. Con apenas dos años de vida, ya se ha dado por muerto al Insabi.
Ahora la esperanza de garantizar, por fin, el acceso universal a la salud se ha puesto en el sistema del IMSS-Bienestar, un modelo probado, con Reglas de Operación (ROP), enfoque principalmente rural y con una historia que se remonta a 1979[1]. Esto sin duda debería ofrecer una oportunidad para mejorar la administración, transparencia y gobernanza de los servicios de salud para las personas más vulnerables en México. No obstante, hay evidencia de sobra que nos hace dudar si será posible en la práctica. No bastará con cambiar de marca y pintar la fachada.
En los últimos años IMSS Bienestar ha sufrido un declive en sus indicadores operativos, como número de consultas, equipamiento e infraestructura. Así, la transición entre los sistemas de salud requerirá ampliar la cobertura del IMSS-Bienestar, el cual hoy sólo tiene presencia en 19 estados; deberá también ‘adoptar’ a un gran número de pacientes provenientes del Insabi y, sobre todo, deberá repararse a sí mismo.
Todo lo anterior implica mucho dinero y un plan de acción impecable. Francamente, las primeras señales no son buenas: aunque para 2022 el programa presenta un presupuesto 74% mayor (10 mmdp) en comparación con 2021, este incremento representa tan sólo el 10% del total de recursos del Insabi (103 mmdp) en su último año de operación.
Capacidades a la baja
Reemplazar al Insabi se enfrenta, de entrada, con un enorme desafío: su sustituto ni siquiera opera por completo a nivel federal. Actualmente, el IMSS-Bienestar trabaja en 1,328 municipios (54% del total) y sólo en 19 estados. Para garantizar el acceso universal a la salud, esta institución prácticamente deberá duplicar su presencia municipal y definir su esquema de participación con los 13 estados donde hasta 2021 no operaba –Aguascalientes, Baja California Sur, Colima, Ciudad de México, Guanajuato, Jalisco, Morelos, Nuevo León, Querétaro, Quintana Roo, Sonora, Tabasco y Tlaxcala–. Para esto, queda la duda de si el IMSS –ya con capacidades al límite– le prestará infraestructura al IMSS-Bienestar o si se utilizarán los recursos de la Secretaría de Salud que actualmente son parte del Insabi.
El segundo reto está relacionado con el hecho de que la infraestructura y el equipamiento del IMSS-Bienestar están estancados o en declive. Desde 2014 en esta institución no se ha incrementado el número de hospitales, los cuales suman 80 –el 5% del total de los hospitales públicos–. No sorprende, pues su gasto en inversión física fue mínimo entre 2016 y 2019, como mostramos en la siguiente gráfica. Aunque la inversión en salud ha caído en general en el país, el resto de las instituciones de salud pública han aumentado su cantidad de hospitales en un 11% (150 unidades) desde 2014, de los cuales 86 hospitales corresponden a la Secretaría de Salud, como lo analizamos en nuestros Números de Erario en del gasto en salud de febrero de 2022.
Por otra parte, IMSS-Bienestar cuenta con 3,987 centros de salud –clínicas, unidades móviles y unidades de medicina familiar–, el 19% del total, una mejor participación dentro del sistema de salud público. No obstante, en los últimos años ha perdido unidades médicas. En 2018 llegó a tener 4,275 centros, (288) más que en 2021. Parece que la pérdida de centros de salud se relaciona con la menor inversión física entre 2016 y 2019. Además, esta caída en la infraestructura ha impactado en sus indicadores de atención, como veremos más adelante.
De igual forma, su número de consultorios tocó un máximo en 2018, con 5.3 mil unidades, pero al cierre de 2020 –la información más reciente disponible– el número cayó a 5.1 mil unidades, una reducción de 5% (242 consultorios). Asimismo, las camas censables (para la hospitalización) han caído frente a su máximo de 2019, aunque tienen un mejor nivel frente a lo observado en la última década, como se aprecia en la siguiente gráfica. No obstante, las camas no censables o de atención transitoria se han desplomado, al igual que las incubadoras, posiblemente por una falta de restitución de unidades que terminan su vida útil.
En resumen, la infraestructura y equipamiento del IMSS-Bienestar han ido a la baja, lo cual obligará al Gobierno a destinar más recursos para poner a punto a este sistema, llamado a asumir la administración de la atención en salud en México. Incluso con los incrementos en el presupuesto para 2022, se ve muy complicado revertir el declive de años.
Todo desemboca en la caída de las consultas…
Si la infraestructura y equipamiento del IMSS-Bienestar se han debilitado, ¿cómo podrían no ir a la baja el número de consultas e incluso la población adscrita al programa?
En su mejor año, 2017, el IMSS-Bienestar otorgó 25.5 millones de consultas. Para 2019, antes de la pandemia, las consultas cayeron a 15.4 millones y con la pandemia, en 2020, la atención bajó hasta 11.1 millones. En 2021 se estima que las consultas se recuperaron a un nivel de 15.9 millones, quedando por debajo del mejor nivel alcanzado.
Las consultas de medicina familiar y dental fueron las que tuvieron un declive más acelerado, mientras que aquéllas de urgencia y especialidades cayeron a menor ritmo, previo a la pandemia. Esto puede deberse a que, ante las situaciones menos urgentes, los beneficiarios buscaron atención en otros sistemas de salud públicos y privados, por la falta de capacidades del IMSS-Bienestar. En 2020, con los últimos datos disponibles, se observa una caída en las consultas de medicina familiar a 10 millones, 44% (14.1 millones) menos que su máximo de 2014.
Otro indicador elocuente son las consultas prenatales de primera vez, las cuales pasaron de un máximo de 187 mil en 2018 a 143 mil en 2019, una caída de 24%. Esta disminución es mucho más pronunciada que la caída en la tasa de nacimientos, la cual se redujo en 8.8% en las fechas mencionadas, según el Inegi. Es decir, las consultas cayeron no a causa de una menor demanda de servicios, sino como consecuencia de una menor oferta del IMSS-Bienestar. No obstante, el número de nacimientos se vio menos afectado, al pasar de 106 mil en 2015 a 98 mil en 2019, un 4% menos. Lo anterior significa que la institución mantuvo la atención urgente de partos, aunque la atención durante el embarazo fue menor.
El personal médico se ha visto reducido. En 2019, con el cambio de administración federal, se observó un recorte de 17% (1,211) en plazas. Los recortes resultaron ser más que inoportunos, considerando que se avecinaba una pandemia. Para 2021 se estima que el número de médicos cerró en 6.3 mil, aún lejos de los 6.9 mil que hubo entre 2016 y 2018.
Asimismo, en 2019 hubo un recorte de 2% (206) en plazas de enfermeras y paramédicos, para llegar a 8.5 mil plazas, el cual se profundizó a 8.4 mil plazas en 2020. Irónicamente llama la atención un aumento de 36% en personal administrativo en 2019, para un total de 1,365 plazas, y otro incremento de 24% en 2020, para llegar a 1,691 plazas. Los médicos y enfermeras disminuyen, pero la burocracia se ha hecho más densa en el IMSS-Bienestar.
La caída en la atención y en el personal médico explican de forma transparente el desplome de las personas adscritas al IMSS-Bienestar. Este número pasó de un máximo de 13.1 millones de personas en 2018 a 11.6 millones en 2022. Con una población creciente, cuyas necesidades en salud no disminuyen, una caída en la afiliación está relacionada con la percepción de que formar parte de la institución no es provechoso, pues ésta no ofrece los servicios que los afiliados necesitan.
Indicadores de desempeño preocupantes
La disminución en la infraestructura y equipamiento del IMSS-Bienestar, así como la menor atención, han mermado sus principales indicadores de desempeño.
Preocupa que el porcentaje de menores de un año que cuentan con esquema de vacunación completo llegó a su máximo de 98.2% en 2012, y que desde entonces haya caído sin recuperarse. En 2020 fue de 76%, y para 2021 logró recuperarse a 84%, pero sigue muy lejos de su mejor nivel.
A la par, se observa un grave aumento en la tasa de mortalidad infantil de la población amparada por el IMSS-Bienestar. Este indicador alcanzó su menor nivel en 2005, con una tasa de 6.9%, y desde entonces tuvo un deterioro. Para 2019 la mortalidad llegó a 9.2% y en 2020 a 8.6%. Para 2021 con datos preliminares se estima una mejoría a 6.7%. Es decir, la tasa de mortalidad infantil en el IMSS-Bienestar ha pasado por un duro “bache” del que apenas nos estamos recuperando.
Otro indicador que se ha deteriorado de forma alarmante es el porcentaje de embarazadas atendidas en el primer trimestre gestacional. En 2019 se logró un máximo de 60.7%, pero en 2020 y 2021 se cayó a 56%, es decir, un retroceso de cinco años. Asimismo, el porcentaje de surtimiento completo de recetas médicas pasó de 89% en 2016 a 76% en 2020, los datos más recientes. El IMSS-Bienestar no ha sido ajeno al problema de desabasto que aqueja al resto de instituciones públicas.
Gobernanza perfectible
La colaboración entre el IMSS-Bienestar y el Insabi no es una invención de este año; ya sucede, pero a un nivel limitado. Y en este sentido las señales tampoco tranquilizan. En 2020 el Insabi transfirió 1.4 mil millones de pesos al IMSS-Bienestar, del Programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral. Según la Auditoría Superior de la Federación (ASF)[2], se registraron irregularidades en este programa que generaron daños al erario.
En primer lugar, el IMSS-Bienestar reportó que dejó de gastar 31 millones de pesos programados en el capítulo 3000 (Servicios Generales), y los gastó en el capítulo 2000 (Materiales y Suministros), sin la autorización del Consejo Técnico del IMSS y en incumplimiento con el Convenio de Colaboración con el Insabi. Por esta irregularidad la ASF presumió un probable daño al erario.
Asimismo, en la Cuenta Pública 2020 se detectó que el IMSS-Bienestar contrató a trabajadores por honorarios asimilados, pero sin ajustar el pago al tabulador vigente, en violación a los Criterios de Operación de Programa. Por esta irregularidad, se presumió un probable daño al erario de 538 mil pesos. Por otro lado, se encontró que cuatro de 100 trabajadores revisados no cumplieron con el perfil académico requerido para el nivel de pago de honorarios que recibían, lo que generó un probable daño de 126 mil pesos.
En materia de adquisiciones, el IMSS-Bienestar no proporcionó la documentación comprobatoria de que los procesos de compra de vacunas se realizaron conforme a la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. Por este incumplimiento, la ASF realizó una promoción de Responsabilidad Administrativa Sancionatoria.
Lo anterior ejemplifica que, si bien el IMSS-Bienestar es un programa con trayectoria y Reglas de Operación (ROP), su gestión tiene grandes áreas de oportunidad. Además, muestra que la interrelación con el Insabi ha tenido fallas operativas, las cuales se deberán de solventar si se pretende ampliar su colaboración.
Toca avanzar cuesta arriba
El IMSS-Bienestar es una “franquicia” conocida en materia de salud, por lo que es entendible que su aplicación en los centros administrados por el malogrado Insabi genere buenas expectativas. Sin embargo, la marca ya no es lo que era hace algunos años.
Debido a un estancamiento presupuestal, la infraestructura y equipamiento del programa se han reducido, lo que redunda en retrocesos en la atención otorgada, en indicadores de desempeño claves y en la población adscrita.
Si bien para este año el IMSS-Bienestar presenta un considerable aumento presupuestal, parece difícil que esto baste para solventar los problemas que viene arrastrando y menos aún para asumir la difícil tarea de hacer bien lo que el Insabi no pudo: garantizar el acceso universal a la salud en México. Sin un plan extenso de inversión y mejoras en la gobernanza del programa, el IMSS-Bienestar estará destinado a la misma suerte del Insabi.
– – – – – –
* Agradecemos a Francisco Álvarez su asistencia en la investigación para este artículo.
[1] La historia del programa se remonta al convenio entre el IMSS y la Complamar (Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados) en 1979 para el establecimiento de servicios médicos en zonas rurales. Desde entonces ha destacado por promover la participación comunitaria en el otorgamiento de servicios médicos y otros trabajos comunitarios. Ha cambiado de nombre desde IMSS-Coplamar, IMSS-Solidaridad, IMSS -Oportunidades, IMSS-Prospera y ahora IMSS-Bienestar. Cabe destacar que este programa precede al Seguro Popular de 2003.
[2] Auditoría De Cumplimiento 300-DS. Programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral. Recuperado de: https://informe.asf.gob.mx/Documentos/Auditorias/2020_0300_a.pdf
