Gasto en salud en el Presupuesto 2022: prometer no empobrece
Nuevamente el gasto en salud es el foco de atención en un Paquete Económico. En el Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación (PPEF) 2022 el Gobierno propone un gasto funcional en salud de 704.0 mil millones de pesos, lo que supone un incremento anual de 15.2% (105.2 mmdp) con respecto al monto aprobado para 2021.
A primeras luces se trata del mayor incremento en el gasto de salud propuesto en los últimos años. Según la narrativa oficial, tiene como objetivo destinar recursos para enfrentar los estragos por la covid-19 y resarcir las deficiencias del sector en materia de infraestructura, equipamiento, personal y medicamentos, así como destinar recursos a la atención de las personas que no tienen servicios médicos a través de la seguridad social. Veamos en qué consiste.
Al analizar cómo se planean asignar los 105.2 mmdp ‘extra’ en salud a detalle descubrimos lo siguiente:
- 52% del incremento en el gasto se asignó a los programas de “Actividades de Apoyo Administrativo” del IMSS (19.7 mmdp) y la Secretaría de Salud y al programa (7.5 mmdp) de “Adeudos con el IMSS e ISSSTE y fortalecimiento del Modelo Atención Integral de Salud”. A pesar de que este último programa busca destinar recursos al Modelo de Atención Integral de Salud[1], no se especifica el monto que se ejercerá en dicho modelo.
- 39% del aumento se realiza en programas relacionados con servicios médicos y atención a pacientes: “Programa de Vacunación de la SSA” (26.5 mmdp o 1,187% de aumento), “Programa IMSS-Bienestar” (9.6 mmdp o 68%) y el “Programa de Atención a la Salud” (5.2 mmdp o 11%).
Cabe señalar que vemos muy positivo que se proponga un ambicioso aumento al Programa de Vacunación (13 veces mayor), el cual había sido ‘recortado’ en los años anteriores. En 2021 el presupuesto del programa es de 2.2 mmdp; para 2022 se contempla un monto de 28.7 mmdp. Se celebra, claro, porque con este programa se planean desarrollar campañas de vacunación que eleven la cobertura de niños de un año. Hay que subrayar que de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-2019, en ese periodo el país reportó sus peores niveles de vacunación en los últimos 18 años, ya que sólo el 18.5% de los niños menores de un año cuentan con el esquema de vacunación completo.
No obstante, encontramos ciertos matices en el incremento de recursos al programa de “Actividades de Apoyo Administrativo” del IMSS y la Secretaría de Salud, y de “Atención a la Salud”, también a cargo de esta última secretaría. Gran parte del alza en el presupuesto de estos programas se destinará al pago de sueldos, prestaciones y estímulos al personal médico, es una buena noticia que se fortalezcan los sistemas de salud pública de México con más personal y que este cuente con mejores condiciones laborales. México exhibe rezagos en el número médicos y enfermeras por pacientes. Pero, es importante señalar que notamos que habrá un incremento en las remuneraciones al personal eventual de la Secretaría de Salud, por lo que al parecer no se trata de un cambio permanente. Además, los esquemas de contratación temporal son repudiados por el Gobierno, mismo que ha creado políticas públicas para prohibirlos en el sector privado, llama la atención que en ese sentido promueva esos esquemas en su rol de empleador.
Hay que decir que los aumentos en el presupuesto a sueldos y remuneraciones también se observaron en el PEF 2021.
Los detalles del alza en dichos programas en el PPEF 2022 son los siguientes:
- Para el presupuesto del programa “Actividades de Apoyo Administrativo del IMSS” se propone un incremento de 19.7 mmdp. El 73% de este monto (14.4 mmdp) se dirigirá a partidas relacionadas con el pago, contratación y estímulos al personal. Basta con observar el incremento en la partida de “Remuneraciones por horas extraordinarias”, el cual, con respecto al PEF 2021, aumentará 969.7% (2.9 mmdp), o en la de “Sueldos base”, cuyo presupuesto acumula dos años consecutivos al alza (en 2021 aumentó 126% y en 2022 lo hará en 27.1%).
- El 47% del alza en el presupuesto del programa de “Actividades de Apoyo Administrativo” de la Secretaría de Salud se realizará en “Sueldos base” y “Otras prestaciones”; en conjunto estas partidas tendrán un incremento de 3.5 mmdp. De este aumento 98% se ejercerá en el Insabi. En el programa de “Atención a la Salud” vimos que la partida de “Remuneraciones al personal eventual” será 146 veces mayor que el monto aprobado en el PEF 2021. Del total de esta partida el Insabi ejercerá 83%. En lo que va de esta administración dicha partida ha tenido un crecimiento promedio anual de 652%: en 2019 su presupuesto fue de 27 mdp y ascenderá en 2022 a 11.6 mmdp. Por otro lado, en el alza de este programa también se benefician a las partidas de “Materiales, accesorios y suministros médicos” y “Medicinas y productos farmacéuticos”, cada una aumentará en más de 2 mil veces el presupuesto aprobado en 2021[2].
Otro aspecto positivo del presupuesto en salud para 2022 es el incremento real en el gasto per cápita del IMSS, el ISSSTE, el Insabi y el IMSS-Bienestar[3]. El mayor incremento per cápita lo tendrá éste último: por derechohabiente el gasto será de 2,039.5 pesos, lo que representa un aumento de 68% con respecto al gasto desembolsado este año (1,214.8 pesos por beneficiario). Le sigue el gasto del Insabi, que pasará de 1,347.5 pesos por beneficiario en 2021 a 1,559.7 pesos en 2022; es decir, se destinará 16% más recursos. En menor medida se incrementará el presupuesto per cápita del IMSS y el ISSSTE: 6% y 4%, respectivamente. El IMSS tendrá un presupuesto de 5,113.7 pesos por derechohabiente, mientras que el del ISSSTE será de 5,106.1 pesos.
Solamente en el IMSS y del IMSS-Bienestar, con el aumento del gasto per cápita previsto en 2022, se superarán los niveles históricos observados en cada institución. En el caso del ISSSTE, el gasto per cápita de 2022 es 9% menor al gasto máximo observado en 2020 (5,599.6 pesos). Y el incremento del gasto per cápita del Insabi (antes Seguro Popular) quedó 23% por debajo del gasto máximo de 2012 (2,031.1 pesos).
La posibilidad de ‘simular’ gasto sigue allí
Del gasto previsto para 2022 también nos llamó la atención su esquema de financiamiento, el cual no asegura una sostenibilidad del gasto en el mediano ni largo plazo. Tal y como ocurrió en 2020 y 2021, se plantea que parte del gasto en salud se financie con recursos del Fondo de Salud para el Bienestar. Específicamente, en la iniciativa de la LIF 2022 se establece que durante el primer trimestre de 2022 el Insabi podrá disponer del remanente que exista en el Fondo de Salud para el Bienestar (FSB)[4]. Es decir, con la disponibilidad actual del FSB, que es de 66.5 mmdp (suponiendo que el saldo no se incrementa ni disminuye en lo que resta del año), y si descontamos la reserva que por Ley debe tener Fondo (que es del doble de los recursos aprobados en 2020 y equivale a 33.2 mmdp de 2022), el Insabi podría disponer de 32.9 mmdp durante el primer semestre de 2022. Los 32.9 mmdp que se podrán ejercer en 2022 corresponden al 51% de la disponibilidad actual del FSB; suponiendo que ésta no aumente y que los recursos retirados sí se ejerzan, el fondo no tendría remanentes y sería imposible financiar un aumento en el gasto en salud en 2023.
Por otra parte, se establece que los recursos obtenidos se utilizarán en la adquisición de vacunas, en requerimientos de gastos asociados con la covid-19 y en fortalecer al sistema de salud, pero no deja de preocupar la falta de transparencia que caracteriza a este fondo, ya que no se publican oportunamente sus estados financieros y no es posible conocer en cómo se gastarán esos recursos. De igual manera, preocupa la visión cortoplacista que se tiene del financiamiento del gasto en salud, ya que los recursos del FSB son finitos y no alcanzarán para financiar este gasto más allá de 2023.
Aunado a esto, nos preocupa que las transferencias del Insabi al FSB se lleguen a usar para simular gasto en salud. Para entender esta preocupación es necesario explicar lo sucedido en 2020. Durante varios meses del año de la pandemia se observó un gasto menor al del año anterior y/o con un ejercicio menor al programado. Sin embargo, al cierre del año se observó un aumento en el gasto y un monto ejercido que superaba al aprobado. Pero, se observó un gasto atípico en el mes de diciembre. El Insabi transfirió 47.9 mmdp al FSB, por lo que su disponibilidad al cierre del año fue 105.7 mmdp. Esos recursos, registrados como gasto, no fueron erogados en el momento álgido de la pandemia, incluso nos atrevemos a decir que muy posiblemente no fueron gastados en 2020. Recordemos que con solo transferir recursos fuera de la Tesofe el gasto se contabiliza como ‘ejercido’, aunque sólo se mantenga guardado en el FSB.
A julio de 2021 el Insabi ya ha transferido de nueva cuenta 15.3 mmdp al FSB, los cuales representan 37% del gasto de este instituto. Las reiteradas transferencias al Fondo y el hecho explícito de que el Insabi podrá disponer de su remanente, parecen sugerir un mecanismo de simulación: gracias a las aportaciones al Fondo no se reportó un recorte en el gasto en salud en 2020 y se ha mitigado el subejercicio de 17% del Insabi reportado hasta julio.
En suma, se anuncia un incremento en el gasto de salud con bombo y platillo, se habilita al Insabi para obtener recursos del FSB, pero también es posible que esos recursos se regresen al mismo FSB al cierre del año.
Otros hallazgos preliminares
- Por institución, el mayor incremento se observa en las Aportaciones a la Seguridad Social (176.5%). Le sigue la Secretaría de Salud, con un incremento de 27.2% (59.7 mmdp), la Secretaría de Marina (11.8% o 0.3 mmdp), la Secretaría de Defensa Nacional (9.5% o 0.6 mmdp), el IMSS (5.6% o 19.1 mmdp), el ISSSTE (3.9% o 2.6 mmdp) y el FASSA (3.5% o 4.0 mmdp).
- El presupuesto del Insabi será de 103.4 mmdp, y aumentará 12% con respecto a lo aprobado en 2021. Pero el presupuesto de su programa insignia, el de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral, será similar al aprobado en el PEF 2021: 77.6 mmdp.
- La inversión física crecerá escasamente. Se plantea un monto de inversión de 17.1 mmdp, aumentando 1.5% con respecto a lo aprobado en 2021. Con este presupuesto previsto, la inversión está lejos de recuperarse del desplome anual que se observó en 2019 (-35.8%) y en el presupuesto aprobado de 2021 (-27%). Es más, apenas y se acerca a los 18.3 mmdp ejercidos en 2018. Y más allá del casi nulo crecimiento, falta ver si la inversión de 2022 se caracterizará por subejercicios acumulados, tal y como ha sucedido este año. Por ejemplo, hasta julio se erogaron 3.8 mmdp en infraestructura en salud, monto 36% menor al aprobado en el periodo, y que es 56% menor que el ejercido en 2020. Una de las instituciones que más ha subejercicio en este rubro es el ISSSTE (-74%), pero que en el PPEF se planea que incremente su presupuesto en 16%. El IMSS también ha acumulado un gran subejercicio en lo que va del año (-71%), y en 2022 tiene previsto un recorte de 7% en este rubro, a pesar del incremento en el presupuesto al programa de Estudios de Preinversión (76% por arriba).
[1] Su objetivo, de acuerdo con el PND 2013- 2018, era contribuir a homogeneizar los servicios y prácticas del Sector Salud, así como optimizar la utilización de los recursos y la infraestructura en salud incentivando los mecanismos y procesos de la participación ciudadana democrática, para avanzar hacia el acceso efectivo y universal a la protección de la salud.
[2] El presupuesto de la partida de “Materiales, accesorios y suministros médicos” pasa de 0.5 mdp en 2021 a 1.7 mmdp en 2022 y el de “Medicinas y productos farmacéuticos” de 1.2 mdp a 2.8 mmdp en 2022.
[3] Para la estimación del gasto per cápita se consideraron las estadísticas del IMSS-Bienestar, los Anuarios Estadísticos del IMSS y el ISSSTE y el Primer Informe del Insabi.
[4] Con la reforma del 2020 a la Ley General de Salud se modificó la operación de los recursos del Fondo de Salud para el Bienestar. La modificación al artículo 77 Bis 17 permite que el Insabi disponga, a través de reintegros a la Tesofe, del remanente que quede en el fondo una vez descontados los recursos acumulados en un monto superior a dos veces la suma aprobada para el ejercicio fiscal 2020.
