El ocaso del Fonsabi
Por Mariana Campos (@mariana_c_v) y Jorge Cano (@Jorge_eCano)
Ya lo podemos afirmar rotundamente: el Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi) ha abandonado su función de financiar la atención de enfermedades de alto costo de las personas sin seguridad social. Informes de la Auditoría Superior de la Federación (ASF) de 2019 y 2020 ya alertaban que el Gobierno federal había dejado de pagar casos nuevos desde 2020, mientras que los datos al primer semestre de 2022, los más recientes disponibles, muestran un recorte del 99% en el gasto de atención.
Los resultados medibles han sido una caída en la atención médica y mayores desembolsos por parte de las familias para enfrentar enfermedades catastróficas. Además, médicos y especialistas en salud pública, consultados por México Evalúa, explican que desmantelar el Fonsabi ha provocado un desabasto de insumos para atender enfermedades de alto costo, largas listas de espera y menores expectativas de sobrevivencia.
¿Entonces, qué función tiene ahora este fideicomiso? Según información de la Secretaría de Salud, en los últimos dos años, menos del 5% de los gastos del Fonsabi se han dedicado a la atención de enfermedades catastróficas y construcción de infraestructura. El 95% restante se ha transferido al Insabi para gasto corriente, o a la Tesorería de la Federación (Tesofe), donde se pierde el rastro del dinero.
Te contamos esta crónica de una muerte telegrafiada.
Breviario: del Seguro Popular al Insabi
La transición del Seguro Popular (SP) al Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) no fue sólo un cambio de imagen, como lo hemos expuesto a detalle. En materia de atención a la salud y finanzas públicas, el principal cambio fue la eliminación de tres cosas: el sistema de afiliación, el Catálogo Universal de Servicios de Salud (para sustituirlo por un sistema de gratuidad completa) y el financiamiento per cápita del sistema.
En cuanto a la población objetivo, el Seguro Popular utilizaba un sistema de afiliación voluntaria en el que las familias que quisieran ser beneficiadas debían solicitar su ingreso y pasar por un estudio socioeconómico. Según el nivel de ingresos[1], las personas debían pagar de cero a 11 mil pesos por concepto de afiliación. En 2019, la población afiliada al Seguro Popular llegó a 51 millones de personas[2]. Con el Insabi se eliminó el sistema de afiliación y se amplió la cobertura a todas las personas sin seguridad social formal, es decir, 66 millones de personas[3] en 2020.
Respecto a la cobertura, el Seguro Popular establecía un Catálogo Universal de Servicios de Salud (abreviado como Causes), que cubría 294 servicios, los cuales se financiaban con gasto corriente de la institución. Además, contaba con el Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS), con el que se cubrían 66 intervenciones de alto costo como cáncer, VIH/sida, malformaciones congénitas o cuidados intensivos neonatales. En caso de que una persona tuviera una enfermedad no cubierta, los médicos podían pedir cuotas de recuperación. Con la llegada del Insabi, se eliminó el sistema Causes, se estableció la gratuidad de todos los padecimientos y se prohibieron los cobros de cuotas.
Cabe señalar que la integración de servicios al FSPSS y el número de casos financiados estaban basados en estudios actuariales que tomaban en cuenta el costo potencial de atención de enfermedades catastróficas y la atención subsecuente a los pacientes. De esta forma se calculaba cuántos casos se podían aprobar por año para mantener la solvencia del fondo[4]. Se desconoce si el Fonsabi cuenta con estudios similares.
En materia de financiamiento, en el esquema del Seguro Popular la Federación debía aportar una Cuota Social y una Aportación Solidaria Federal, medida en salarios mínimos, por cada afiliado; es decir, el financiamiento era per cápita[5]. Además, los estados debían hacer una Aportación Solidaria Estatal por persona afiliada de al menos la mitad de la cuota social de la Federación, con recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA). Con el Insabi se eliminó el financiamiento per cápita y se estableció que la Secretaría de Hacienda debería de otorgar al Instituto el mismo monto del ejercicio fiscal anterior[6]. No se establece si dicho monto se contabiliza en términos reales.
En pocas palabras, con la creación del Insabi se incrementó la población objetivo y el número de padecimientos a cubrir, pero no se establecieron nuevos mecanismos presupuestarios, sino que se debilitó el compromiso del Gobierno para financiar al instituto. Toda una contradicción.
Si se hubiera mantenido la metodología del Seguro Popular –aportar una cuota social y una aportación federal per cápita–, y tomando en cuenta la nueva población objetivo del Insabi, el Gobierno federal tendría que haber otorgado 87.4 mmdp[7] en subsidios para la prestación de servicios públicos de salud en 2022. Sin embargo, presupuestó sólo 66.7 mmdp, 24% (20.6 mmdp) menos, y pagó 54 mmdp, 38% (33.6 mmdp) menos de lo que hubiera debido aportar con un esquema presupuestal per cápita.
En términos de gasto en subsidios por afiliado, todavía en 2019, antes de la transición al Insabi, se gastaron 1,246 pesos. Este monto fue inferior a los 1,605 pesos que se dedicaron en 2012. Es decir, los subsidios por paciente ya venían en declive. No obstante, en 2020, con la ampliación de la población objetivo, el gasto por afiliado cayó a 845 pesos, y en 2022 llegó hasta 816 pesos, la mitad de lo visto en 2012. No sorprende que el Insabi no se dé abasto.
Como exponemos a continuación, el menor gasto corriente por paciente es sólo la punta del iceberg. La gran tragedia es que los recursos provenientes del Fonsabi para enfermedades de alto costo se han desplomado por decisiones arbitrarias del Gobierno.
Una verdad que no se puede ocultar
Al igual que el gasto en inversión o subsidios, desde 2017 el gasto en atención de enfermedades de alto costo proveniente del Fideicomiso para el Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS), ahora llamado Fonsabi, fue recortado por medidas de austeridad. De promediar un gasto de 10.3 mmdp en atención en los primeros cuatro años del sexenio pasado, para 2017 el gasto cayó a 9 mmdp, y en 2018 a 8.7 mmdp.
Con la transición al Insabi se mantuvo la obligación de costear un catálogo de 66 padecimientos o enfermedades catastróficas, pero el gasto no dejó de caer. En 2019, los datos oficiales reportaron un gasto de 6 mmdp, 31% (2.7 mmdp) menos que en 2018. Para 2020 el gasto se redujo a 5.9 mmdp, y las cifras anuales más recientes, de 2021, muestran una caída hasta 2.8 mmdp, 71% (7 mmdp) por debajo del promedio del sexenio pasado.
No ha habido ningún padecimiento que se haya salvado de recortes presupuestales. Por ejemplo, el gasto en atención de pacientes con VIH/sida promedió 3.6 mmdp el sexenio pasado, pero en 2021 se reportó un gasto de sólo 1.8 mmdp, un recorte de 48% (1.7 mmdp). Lamentablemente, este recorte es el menos grave en porcentaje, lo que sirve para enmarcar la situación.
El padecimiento con el recorte porcentual más profundo fue la atención del cáncer infantil, al cual se destinaron sólo 15 mdp del Fonsabi en 2021, 97% (450 mdp) menos que el promedio. No es sorpresa que hayan aumentado los reportes de desabasto de quimioterapias para niños con cáncer.
No menos grave, la atención del cáncer de mama obtuvo en 2021 sólo 170 mdp de fondeo, 93% (2.3 mmdp) menos frente al promedio; los cuidados intensivos neonatales 71 mdp, 93% (1 mmdp) menos, y los trastornos infantiles congénitos 17 mdp, 93% (219 mdp) menos del promedio.
Con la reducción más acelerada en el gasto de padecimientos como cáncer o cuidados intensivos neonatales, la atención al VIH/sida ha pasado a representar una mayor proporción del gasto total del Fonsabi en enfermedades catastróficas. Durante el sexenio pasado, el 37% del gasto del fondo equivalente al Fonsabi se dirigía a la atención del VIH/sida, pero en 2021 representó el 67%. En contraparte, el cáncer de mama, que representó el 25% del gasto en promedio, cayó hasta el 6% en 2021.
La disminución menos acelerada de los gastos para atender el VIH/sida puede deberse a temas institucionales o procedimentales:
- Institucionalmente, la gestión de los tratamientos de esta enfermedad corre por cuenta del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH y el sida (Censida), mientras que el resto de enfermedades catastróficas las gestiona el Insabi. Esto pudo haber limitado los recortes.
- Procedimentalmente, la atención del VIH/sida consiste en el otorgamiento de antirretrovirales, lo cual se adapta bien a la nueva estrategia de atención del Fonsabi de dar apoyos en especie.
Sin embargo, la explicación más factible, como veremos a continuación, es que el gasto en enfermedades catastróficas de nuevos casos finalizó en 2020, mientras que el gasto para atender el VIH/sida se mantuvo por lo menos hasta 2021.
El impacto del desmantelamiento del Fonsabi
La caída en el financiamiento de enfermedades de alto costo de parte del Fonsabi implicó que las personas sin seguridad social formal tuvieran que afrontar mayores gastos catastróficos por su cuenta. Y no olvidemos: en el contexto de la pandemia.
Según el Coneval[8], las personas incurren en gastos catastróficos en salud cuando lo que desembolsan para recibir este tipo de atención representa más del 30% de su capacidad de pago o ingreso disponible. En 2018, el 2.3% de las personas con afiliación al Seguro Popular incurrieron en gastos catastróficos, mientras el 1.3% de los afiliados a instituciones de salud formales incurrieron en dichos gastos, es decir, un punto porcentual menos que la población más vulnerable.
En 2020, el 4.1% de las personas que contaban sólo con Insabi reportó incurrir en gastos catastróficos. Hizo lo mismo el 2.8% de las personas con otros sistemas de salud, 1.3 puntos menos que las personas con Insabi. En otras palabras, en 2020 la proporción de personas que tuvo que hacer gastos catastróficos aumentó 1.8 puntos frente a 2018, mientras que aquéllas protegidas por el resto de sistemas de salud formal aumentó 1.5%.
Además, la falta de acceso a los servicios de salud –indicador de pobreza que considera si una persona cuenta con afiliación o derecho a recibir servicios médicos por parte de alguna institución–, que se había reducido de 29.2% (33.48 millones de personas) en 2010 a 16.2% (20.2 millones de personas) en 2018, aumentó en 2020 a 28.2 % (35.7 millones de personas), según el Coneval .
En julio de 2023 se publicará la Encuesta Ingreso Gasto de los Hogares (ENIGH) de 2022, con la cual podremos confirmar, ya superada la pandemia de covid-19, si la prevalencia de gastos catastróficos o la falta de acceso a servicios de salud se agravaron.
Uno de los indicadores de atención de enfermedades catastróficas que más se ha visto afectado es el número de consultas para atender el cáncer de la mujer (lamentablemente, la Secretaría de Salud no reporta de forma expedita el desglose de otro tipo de enfermedades crónicas). Pues bien, en 2022 se otorgaron sólo 102 mil consultas, 59% (146 mil) por debajo de las que se dieron en 2016. Hay que recordar que en los últimos años del sexenio pasado los niveles de atención ya venían a la baja.
Se destaca además que en 2022 el tipo de consulta más afectado fue para el cáncer mamario subsecuente, con apenas 49 mil consultas, 58% (66 mil) menos que en 2016. Es decir, las mujeres que ya tenían un diagnóstico de cáncer fueron las que sufrieron en mayor medida la caída de la atención.
Para el cáncer cervicouterino se registraron 127 mil consultas en 2022, 62% (210 mil) menos que en 2016. El tipo de consulta más afectado fue la colonoscopía subsecuente, con 66% (144 mil) menos que en 2022, lo que implica una reducción en las consultas de tipo preventivo, que se realizan una vez que el paciente y/o su médico sospechan que hay anomalías.
La menor atención y fondeo para la lucha contra el cáncer de mama parece que ya empezó a cobrar factura. Según el Cuarto Informe de Gobierno, en 2021 la tasa de mortalidad para este tipo de cáncer, por cada 100 mil mujeres, fue de 20.9, 1.4 puntos porcentuales más que en 2018. Para el cierre de 2022 se estima una tasa de mortalidad de 21.3 mujeres por cada 100 mil.
La tasa de mortalidad provocada por el cáncer cervicouterino, en 2021, fue de 10.7 mujeres por cada 100 mil, cuando en 2018 fue de 11.1. Sin embargo, el número de citologías cervicales en ese año fue de sólo 611 mil, frente a las 1.8 millones que se realizaban en 2018. No es difícil inferir que las debilitadas medidas de prevención podría detonar una mayor mortalidad y detección de casos avanzados en el futuro.
Santos Regino Uscanga, expresidente de Asociación Mexicana de Mastología AC y consultor en Gestión de Calidad en Sistemas de Salud, explica para México Evalúa que cada vez son más comunes las mujeres que van a consulta y que se les detecta un cáncer ya avanzado o en estado de metástasis. Esto se debe a la saturación de los sistemas públicos de salud, que limita la detección oportuna del cáncer a través de mastografías, o incluso está relacionado con la menor vacunación contra el virus del papiloma humano, la principal causa de cáncer cervicouterino. “En uno o dos años más se va a venir el cáncer avanzado severo”, advierte.
Asimismo, en un estudio publicado en marzo de 2023 en la revista Frontiers in Oncology[9], se lee que el número de casos de cáncer cervicouterino identificados en estado de metástasis pasó de 16.6%, previo a la pandemia, a 24.5% posterior a la pandemia, en 2021, mientras que aquéllos identificados en etapas tempranas (más fáciles de tratar) pasaron de 21.6% antes de la pandemia a sólo 11.4% después de la pandemia. A esto se suma que las mujeres que comenzaron su tratamiento ocho semanas después de hacerse el diagnóstico (tiempo excesivo) se incrementó de 36.6% (previo a la pandemia) a 46.6% (en 2021). Una espera mayor a cuatros semanas para empezar el tratamiento está asociada a una mayor probabilidad de muerte, apunta el estudio.
Testimonios más allá de las cifras
Según Octavio Gómez Dantés, especialista en salud pública, uno de los principales problemas del modelo del Insabi es que la Secretaría de Salud tiene la obligación de proporcionar todos los servicios de manera gratuita con un presupuesto finito, que en muchos centros ha disminuido.
“Lo que sucede con los centros de salud que prometen todo con recursos escasos es que la gente acaba recibiendo la promesa de atención en el futuro; es decir, aparecen las listas de espera larguísimas. En casos de enfermedades como el cáncer, la gente acaba muriendo antes de que la puedan atender”, comenta.
Si bien las listas de espera son inevitables en cualquier país, en los sistemas de salud razonables se definen los tiempos máximos que un paciente con un determinado diagnóstico puede esperar. En México no existe definición de tiempos de espera máximos para recibir un tratamiento, apunta Gómez Dantés.Si bien algunas enfermedades como un trasplante de cadera puede tener una lista de espera superior a los seis meses, hay enfermedades como el cáncer que no pueden esperar.
Uno de los casos más preocupantes es el de leucemia linfoblástica aguda, que es el tipo de leucemia más común en niños, la cual es curable en un 80% de los casos si se atiende a tiempo, recuerda Gómez Dantés. Esta enfermedad es una emergencia; no es un padecimiento como la diabetes o la hipertensión en los que se pueda dar un medicamento paliativo para posponer la atención definitiva. “Los niños con leucemia linfoblástica que se suman a una lista de espera están condenados a morir”, dice.
El especialista explica que aunque existe desabasto de medicamentos e insumos, los médicos oncólogos tienen la orden de no rechazar a las personas. Tienen prohibido decir que no tienen los insumos necesarios para otorgar la atención, porque sería una manera de reconocer que la actual administración no está movilizando los recursos necesarios para cumplir con su promesa. Tampoco tienen autorización para solicitar a los pacientes cuotas de recuperación, es decir, que compren los insumos en las farmacias privadas y que los lleven a las instituciones públicas.
Entonces, “los médicos oncólogos se encuentran frente a un dilema: si no le hacen caso a la autoridad sanitaria incurren en una falta administrativa; si no le dicen a las familias que no cuentan con los recursos necesarios para atender a los pacientes y sugerirles y a farmacias privadas están violando su obligación como médico de hablar con sus pacientes con la verdad, y pueden incurrir en negligencia y ser demandados por esa razón”, asevera.
Por su parte Xavier Tello, analista de políticas de salud y autor del libro La tragedia del desabasto, coincide en que en el esquema de gratuidad sin un incremento en el presupuesto y la desaparición de facto del Fonsabi han precarizado la atención de la salud de las personas más vulnerables.
Añade que en un contexto de menores recursos para la atención en salud, los médicos dudan en aplicar las mejores prácticas a nivel internacional para el tratamiento de enfermedades. Por ejemplo, en el caso del cáncer, los tratamientos más avanzados consisten en tipificar cada caso a nivel genómico y elegir una terapia específica, que no puede interrumpirse ni modificarse. Sin embargo, la falta de presupuesto provoca que en muchas ocasiones escaseen de resonancias magnéticas, inmunohistoquímica o análisis de genética molecular, necesarias para los tratamientos avanzados.
“Los médicos están empezando a cambiar su conducta. Hoy dudan en iniciar los mejores tratamientos porque no saben si van a tener los medios para diagnosticar y si los tendrán disponibles el mes que entra. Ése es el peor de los escenarios: en vez de llegar al mejor tratamiento, se deja a la gente en quimioterapia básica. Es un retroceso de 30 años en el tratamiento del cáncer. El resultado es que aumenta la mortalidad de los pacientes”, dijo.
El hecho de que el Insabi haya centralizado la compra de los medicamentos para los centros de la Secretaría de Salud añade dificultades. Y es que los médicos pueden solicitar determinados medicamentos, pero el Insabi no necesariamente los provee.
En cuanto a las listas de espera, Tello añade que las personas que empiezan a tener síntomas de una enfermedad pueden tardar en ser diagnosticados por un oncólogo en tiempos tan cortos como seis meses en hospitales de la Sedena, y tan largos como hasta 18 meses en el resto de las instituciones públicas de salud. En la medicina privada el tiempo es de tres a cuatro meses.
Tras el diagnóstico, las personas deben ser dirigidas al Instituto Nacional de Cancerología, donde se requieren nuevos estudios de laboratorio y la disponibilidad de medicamentos no está asegurada en toda ocasión. De esta forma, un tratamiento oncológico formal puede llegar a iniciarse 12 meses después de su diagnóstico.
Kenji López, fundador y presidente de Cáncer Warriors de México, corrobora que en su organización hay casos de pacientes que han pasado hasta cuatro meses sin atención después de haber sido diagnosticados con cáncer.
López describe que las barreras que impiden que los pacientes ya diagnosticados cuenten con atención es esencialmente administrativa. “Los hacen esperar demasiado tiempo, lo que genera que los pacientes tengan un desgaste emocional, físico y económico, y al tener que ir a hospitales que se encuentran lejos de donde viven, en muchas ocasiones desisten del proceso”, lamentó.
Además, en torno a la cobertura del Insabi existe todavía desconocimiento, mientras que la del Seguro Popular era más clara y fácil de solicitar, afirma López. Por esta situación, a través del Programa de Acompañamiento de Pacientes con Cáncer (Propacán) de Cáncer Warriors se gestionan procesos de defensoría para compeler a las instituciones de salud a aceptar y dar atención a los pacientes. Una solución que es, en cualquier caso, contingente.
Exclusión del sector privado
Una característica destacada del Seguro Popular es que permitía la participación de proveedores de servicios de salud privados en las intervenciones de alto costo. La intención era ampliar las capacidades de atención del sector público y acelerar el tiempo de atención de los padecimientos.
Según la ASF[10], en 2014 –no existen datos más recientes disponibles– el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) pagó a proveedores del sector privado 478.2 millones de pesos por la atención de 6,813 intervenciones catastróficas. Lo anterior equivale al 11% del monto total pagado en 2014 por el fondo y al 14% de los casos atendidos. Queda claro que la atención de enfermedades de alto costo estaba lejos de la privatización.
En ese mismo año, la principal enfermedad tratada por prestadores privados fue el cáncer de mama, por 414.5 mdp, 15% del total financiado por el FPGC, para atender 3,655 casos, 34% del total de casos de cáncer del fondo. Este servicio fue realizado por completo por la Fundación de Cáncer de Mama AC (Fucam). Se destaca que el costo promedio por intervención de Fucam era de sólo 113.3 mil pesos por caso, mientras que en el sector público el gasto alcanzaba los 324.6 mil pesos por caso, casi el triple.
Otro padecimiento destacado fue el trasplante de médula ósea infantil, con 44 casos (32% del total) por 28.4 mdp, 34% del gasto total en este padecimiento. Estas operaciones eran realizadas por The American British Cowdray Medical Center, mejor conocido como el hospital ABC. El costo promedio por caso en el ABC fue de 888 mil pesos, cercano al gasto promedio del sector público, de 818 mil pesos
Existían otros 25 proveedores de servicios privados en 2014, entre los que sobresale el Hospital San José Tec Salud, con un gasto de 68 mdp; el Hospital de Salud y Desarrollo Comunitario de Ciudad Juárez, con 25.7 mdp, y el Centro Oncológico Internacional, con 21.4 mdp.
Un exfuncionario del Seguro Popular que prefirió no ser nombrado nos explica que el uso de hospitales privados se daba sólo cuando una institución de salud pública realizaba el diagnóstico de enfermedad de alto costo, tras lo cual se canalizaba al paciente al centro privado. Es decir, la intención era desahogar los hospitales públicos o brindar atención en casos que retaban las capacidades del sector público, como el trasplante de médula ósea infantil. No había intención de privatización.
Además, la remuneración de los prestadores de servicios privados estaba normada por un catálogo de costos determinado por la Secretaría de Salud. Los precios pagados por intervención no eran superiores al 20% de las tarifas que el Seguro Popular reembolsaba a los hospitales públicos por intervención. El margen extra se otorgaba para compensar el hecho de que los hospitales públicos recibían presupuesto adicional por concepto de honorarios y materiales, además del pago por caso del FPCG, mientras que los privados sólo cobraban al Gobierno por caso. En otras palabras, no había posibilidad de lucro real para los hospitales privados.
Con todo, la transición al Insabi supuso cortar de tajo la participación de los prestadores privados, bajo la premisa de que la salud se estaba privatizando, y que existía lucro y corrupción, lo cual no fue comprobado en ninguna auditoría previa a 2019 ni posteriormente.
La triste ironía es que al eliminar de facto al Fonsabi, la salud en México sí se ha privatizado, como lo muestran los datos del Coneval respecto a la mayor proporción de familias que han tenido que hacer desembolsos para atender enfermedades catastróficas, y las mayores dificultades de acceso a los servicios públicos de salud.
Simulación o retroceso institucional en los reportes
Cuando existía el Seguro Popular los reportes del Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS) contenían el número de casos autorizados –presupuestados para un año–, los casos validados –solicitados por los usuarios y aceptados– y finalmente los casos pagados –atendidos– en el periodo. Además, al cierre de cada año se reportaba el número de casos pendientes por pagar, y en el reporte del año subsecuente se proporcionaban los datos consolidados de los casos pagados o atendidos. Es decir, se podía saber con certeza la magnitud y el monto de apoyo realizado en cada ciclo fiscal.
Con la llegada del Insabi se perdió esta institucionalidad en el reporte de los datos[11]. Actualmente, ya no se desglosa la información por casos autorizados, validados y pagados; sólo se reportan los datos pagados en un año fiscal. El problema es que en 2019 y 2020 los casos pagados incluyeron pagos retroactivos (sin especificarlo en los reportes de la SSA), lo que de forma premeditada o accidental infló los datos de atención de 2019 y 2020. Veamos.
Según la ASF[12], de los 3.3 mmdp pagados en 2019 para la atención de enfermedades catastróficas –sin contar VIH/sida– el 3.4% (116 mdp) fue de casos autorizados en 2016, el 74% (2.5 mmdp) fueron casos autorizados en 2018 y sólo el 22% (754 mdp) fueron autorizados y atendidos en 2019[13]. Lamentablemente, la Auditoría no reporta el desglose de casos autorizados, validados y pagados por tipo de enfermedad, pues la SSA no los proporcionó. Asimismo, la ASF destaca que el Insabi no proporcionó documentación que justifique por qué la extinta Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) –Seguro Popular– no gestionó oportunamente la transferencia de recursos.
Este mismo problema de contabilidad se repitió para 2020, pero en forma agravada, pues en ese año no se hicieron pagos de casos nuevos atendidos, sino que se pagaron sólo casos autorizados de 2017 a 2019. Según la ASF[14], de los 2.86 mmdp pagados en la atención de enfermedades catastróficas –sin contar VIH/sida– el 0.2% (5 mdp) correspondió a casos autorizados en 2017, el 1.4% (41 mdp) en 2018 y el 98.4% (2.81 mmdp) de 2019.
En dicha auditoría también se subraya que la Coordinación de Financiamiento del Insabi informó que el atraso en los pagos se debió a que los proveedores de servicios proporcionaron sus comprobantes hasta 2020. Igualmente, se reportó que aún quedaban pendientes pagos por desahogar del ciclo 2019.
Como paréntesis: en las auditorías mencionadas se precisa que los datos analizados del gasto del Fonsabi no incluyen datos de VIH/sida, debido a que la ASF practicó investigaciones por separado al Censida y al Insabi. Por su parte, la auditoría[15] de 2020 sobre el Censida revela que sí hubo pagos de casos nuevos, lo que puede explicar que el gasto para atender dicha enfermedad no se desplomará tanto como las otras, como ya adelantamos.
Para 2021 no existe aún una auditoría pública sobre el uso del Fonsabi, pero por la tendencia observada en 2019 y 2020 es presumible que sólo se hayan hecho pagos atrasados en todos los padecimientos, excepto VIH/sida. Esto explicaría la súbita caída en los pagos en enfermedades catastróficas.
El hallazgo clave de estas auditorías es que la atención de la mayoría de enfermedades catastróficas de las personas sin seguridad social a través de mecanismos de previsión (fideicomisos) finalizó de facto con la transición del Seguro Popular al Insabi en 2019, pues en 2020 ya no se atendieron nuevos casos con recursos del Fonsabi en materia de cáncer, cuidados intensivos neonatales, linfomas, entre otros.
Una exploración de los otros datos
Como vimos, en los tiempos del Seguro Popular los reportes de casos atendidos y pagados en un año dado no incluían pagos retroactivos, como sucede ahora con el Insabi. Si ajustamos los datos de la SSA con la información de la ASF, obtenemos que en 2019 sólo se pagaron 3.5 mmdp en atención a enfermedades de alto costo sin contar VIH/sida–, 53% (4 mmdp) menos que en 2018. Asimismo, el número de casos atendidos en 2019 sería de 57 mil, 20% (24.9 mil casos) menos que en 2018.
Esto contrasta con las cifras oficiales de la SSA, que en 2019 muestran un gasto de 3.3 mmdp –sin VIH/sida–, 33% (1.6 mmdp) menos que en 2018, pero con un nivel mayor de atención de 59.6 mil casos, 73% (25 mil casos) más.
De inicio las cifras oficiales nos parecieron inconsistentes: en 2019 aumentaron los casos atendidos, pero se gastó menos. Las cifras ajustadas con información de la ASF tienen más sentido.
Para 2020 las cifras de la SSA reportan un gasto de 2.8 mmdp, 15% (521 mdp) menos que en 2019 y un nivel de atención de 47.8 mil casos, inferior en 28% (19 mil casos) a 2019. Aquí salta a la vista que a pesar del menor gasto, el nivel de atención reportado era mayor en 2017, por ejemplo. Sin embargo, con la información que reveló la ASF, todo parece indicar que en realidad no hubo atención ese año, y que el gran número de casos pagados correspondía, más bien, a los atrasados.
Otra forma de detectar las inconsistencias es medir cuánto pagaba el Fonsabi en promedio por caso, por concepto de atención de enfermedades catastróficas.
La información oficial muestra un desplome de 65% en el gasto por caso: de 146 mil pesos pagados en 2018 hasta 50.9 mil en 2019, seguido de una recuperación hacia los 59.8 mil pesos por caso. Las cifras ajustadas revelan una caída estable del gasto desde finales del sexenio anterior, con 92.6 mil pesos por caso en 2018, 62.5 mil pesos por caso en 2019, hasta llegar a cero en 2020.
Pero, igualmente, estas cifras pueden cambiar si se revela que los casos reportados en 2021 y 2022 fueron efectivamente atendidos en años previos.
La sombra del abandono total
Los datos oficiales de la SSA y de la ASF muestran que el gasto orientado a atender enfermedades catastróficas a través del Fonsabi, en resumidas cuentas, desapareció. ¿Significa esto que el Gobierno abandonó del todo el tratamiento de enfermedades catastróficas?
En el mejor de los casos, el problema se resume a un tema de contabilidad, pues según las Reglas de Operación[16] del Fonsabi, la atención de enfermedades catastróficas ya no sería a través de apoyos monetarios, sino en especie. Este cambio pudo haber motivado (pero no justificado) que el reporte de gastos catastróficos pagados ya no fuera comparable con el que existía durante el Seguro Popular. Aun así, se debería reportar el número de casos aprobados y apoyados en especie por año.
Por otro lado, cabe preguntarse si el costo de atender las 66 intervenciones de tercer nivel que debe cubrir el Fonsabi se ‘carga’ al gasto corriente del Insabi. Es posible, pero no se puede saber, pues tampoco se publican los montos gastados en la atención por padecimiento ni existe ya el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CUSS) de tiempos del Seguro Popular, en el que se especificaban las enfermedades cubiertas por el Insabi con gasto corriente. En teoría, ahora todos los padecimientos están cubiertos.
Finalmente, es contraintuitivo que ahora se respalden las enfermedades de alto costo con gasto corriente del Insabi, pues éste ha caído si se descuentan las transferencias a fideicomisos. De enero a septiembre de este año el gasto total del Insabi acumuló 62 mmdp, una caída de 7.3% (4.9 mmdp) frente a 2021, o de 23% (18.9 mmdp) frente al promedio del sexenio pasado (81 mmdp), como lo hemos detallado.
En paralelo, una caída de la inversión en infraestructura
Cuando existía el Seguro Popular, el Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS) podía ejercer gasto en infraestructura, principalmente a través del Fondo de Previsión Presupuestaria (FPP), pero también con el mismo Fondo de Gastos Catastróficos. Desde la transición al Insabi el gasto en infraestructura se desplomó, como ya lo detallamos en otro artículo.
En promedio, en el sexenio pasado el gasto en infraestructura médica a través del FSPSS fue de 5.4 mmdp anualmente. En 2019, el primer año del Fonsabi, el gasto en infraestructura llegó incluso a 5.9 mmdp, posiblemente porque dichos proyectos fueron gestionados todavía por el Seguro Popular. Sin embargo, ya en 2020 el gasto cayó hasta 4.7 mmdp, y para 2021 se desplomó hasta 318 mdp. Este deterioro puede deberse a una degradación institucional, según lo dejan ver los informes del Insabi.
En el Informe Semestral de Autoevaluación del Insabi que corresponde al primer semestre de 2022, se reporta que la meta de inversión en infraestructura para 2021 fue de 2.8 mmdp, pero sólo se logró ejercer el 11% de los recursos programados, ya que los proyectos fueron cancelados por causa de un incremento en los precios de los insumos:
“ (…) al momento de que el receptor del recurso (Unidad de Coordinación Nacional de Abastecimiento de Medicamento y Equipamiento Médico – UCNAMyEM) realizó las correspondientes investigaciones de mercado para proceder a realizar los procedimientos de adjudicación, los precios se habían incrementado por cuestiones de mercado, y por las consecuencias de la pandemia de SARS-COVID, por lo que los recursos previamente autorizados (a precios de cuando habían sido aprobados) ya no eran suficientes para realizar los procedimientos de contratación.”
Para 2022 se autorizaron cinco proyectos por un valor de 1,235 millones de pesos, pero según el informe semestral del Insabi a junio, aún no se había devengado los recursos y queda por verse si se realizan las obras. Por otro lado, el monto programado es 78% (4.2 mmdp) menor al promedio de 2013 a 2018. Es decir, aunque se hubiera logrado la meta del año pasado, la inversión seguiría muy por debajo de lo logrado anteriormente.
Usos del fondo para gasto corriente
En efecto, el Fonsabi abandonó su propósito de financiar el tratamiento de enfermedades de alto costo e infraestructura. A cambio, ha adquirido una nueva función: la de simular subejercicios y servir de caja chica del Gobierno.
Financieramente, el Fonsabi ha estado más activo que nunca. De 2010 a 2018, sus ingresos trimestrales promediaron 5.6 mmdp, y sus salidas 3.6 mmdp. En lo que va del actual sexenio los ingresos promedian 12.7 mmdp (125% más), pero las salidas 18.5 mmdp (403% más)
Recordemos algunos factores institucionales que han hecho posible esta situación:
- La contabilidad actual, aunada a la falta de transparencia que caracteriza a los fideicomisos en México, permite un esquema por medio del cual el Gobierno ‘pasa’ dinero al Fonsabi desde la Tesorería de la Federación, que se contabiliza como gasto en salud, aunque no sabemos a ciencia cierta en qué se gasta o si incluso se llega a gastar. O sea, hay incentivos contables para transferir dinero a fideicomisos.
- El 29 de noviembre de 2019 se reformó la Ley General de Salud (LGS) y se adicionó un artículo (Décimo transitorio) donde se le instruyó al Fonsabi transferir al Insabi 40 mmdp para gastos en salud.
- También en noviembre de 2019 se añadió a la LGS el artículo 77 bis 17, el cual establece que “Cuando el Fondo acumule recursos en un monto superior a dos veces la suma aprobada en el Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio fiscal 2020 como aportaciones al Fideicomiso del Fondo de Salud para el Bienestar (32 mmdp), el remanente podrá (énfasis añadido por nosotros) destinarse a fortalecer acciones en materia de salud a través del reintegro de recursos correspondiente a la Tesorería de la Federación”.
- En la Ley de Ingresos de la Federación (LIF) 2021, 2022 y 2023, mediante artículos transitorios, se ha establecido la obligación de que el Fonsabi transfiera recursos a la Tesofe. En 2022 y 2023 se instruyó que todo el remanente fuera depositado en la Tesofe, salvo que la SHCP autorizara lo contrario.
Este andamiaje institucional permitió las salidas del Fonsabi que detallamos a continuación.
Según reportes de la SSA, en 2020 hubo gastos por 63.7 mmdp del Fonsabi, de los cuales el 14.7% (9.4 mmdp) se fue para atender enfermedades de alto costo e infraestructura; el 51% (32.5 mmdp) correspondió a la obligación de la LGS de 2019 de traspasar 40 mmdp al Insabi para gasto corriente, y el 34.2% (21 mmdp) a la obligación de la LGS de traspasar a la Tesofe el remanente del Fonsabi, cuando el fondo tenga dos veces los recursos aprobados para 2020.
Para 2020 hay que notar que por lo menos el 65.7% (41.9 mmdp) de los recursos del Fonsabi se gastó en asuntos de salud, ya sea en la atención de enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. Esto cambió en los siguientes años.
En 2021 las erogaciones totales fueron de 114 mmdp, de los cuales sólo el 10.4% (11.9 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. Es verdad: la SSA reportó compras de medicamentos a través de la Oficina de Naciones Unidas de Servicios para Proyectos (UNOPS), como parte de la atención de gastos catastróficos. Por lo demás, el 8.5% (9.8 mmdp) correspondió a la obligación (aún no finiquitada) de traspasar 40 mmdp al Insabi, 50% (57.2 mmdp) a la regla de la LGS de traspasar a la Tesofe recursos y el 30.9% (35.4 mmdp) a la obligación de la LIF 2021 de concentrar en la Tesofe el patrimonio del fondo.
Es decir, en 2021 el 80.9% (92.7 mmdp) de los recursos del Fonsabi fueron a parar directamente a la Tesofe, por lo que es imposible saber si esos recursos fueron utilizados en materia de salud. Por otro lado, como lo detectamos en nuestro informe anual de 2021, el 47% (56.9 mmdp) del gasto reportado por el Insabi correspondió a transferencias al Fonsabi. Esta cifra es mucho menor de lo que el Fonsabi regresó a la Tesofe. Es decir, todo lo que la SSA depositó en el Fonsabi, se regresó a la Tesofe, pero ya había sido registrado como gasto en salud. El gasto en este rubro estuvo claramente inflado en 2021.
Al 2T de 2022, se reportaron salidas del Fonsabi por 52.7 mmdp, de las cuales sólo el 1.5% (1 mmdp) fueron para enfermedades de alto costo, infraestructura y medicamentos. El 2.2% (1.4 mmdp) para la obligación de traspasar recursos al Insabi para gasto corriente, 9.8% (6.6 mmdp) por la regla de la LGS de traspasar a recursos a la Tesofe y el 86.3% (58.1 mmdp) por la obligación de la LIF 2022 de concentrar recursos del Fonsabi en la Tesofe.
Así o más claro: sólo el 3.7% (2.5 mmdp) de los gastos del Fonsabi al 2T de 2022 fueron para gasto comprobable en salud, como atención de enfermedades de alto costo, infraestructura o gasto corriente del Insabi. El Fonsabi está muerto por dentro y sólo queda su cascarón.
El futuro tampoco es promisorio. Al 3T de 2022 sólo quedaban 45.9 mmdp en el Fonsabi, menos de la mitad de lo que había al cierre de 2021. Además, en 2023 se mantiene la disposición en la LIF que permitirá a la SHCP expropiar recursos a este fondo.
Los mexicanos lamentamos muchísimo esta pérdida.
Recomendaciones de los expertos
- Actualmente existe un cobro para desincentivar el consumo de productos dañinos a la salud, es del decir, el Impuesto Especial Sobre Producción y Servicios (IEPS) sobre tabaco, bebidas alcohólicas, cerveza y bebidas refrescantes y alimentos de alto contenido calórico. Sin embargo, estos recursos no están etiquetados para su uso en salud. En 2022 por estos conceptos se recaudó de IEPS 180 mmdp, suficientes para duplicar el gasto de la Secretaría de Salud (184 mmdp). Entonces, se recomienda etiquetar los ingresos por dichos impuestos para el uso exclusivo de la SSA o del IMSS-Bienestar (Xavier Tello).
- Para desahogar la atención de primer nivel (consultas médicas), es posible certificar médicos privados para que los pacientes puedan acudir al que les quede más cerca. Posteriormente, los médicos privados cobrarían al Gobierno la consulta, basándose en un tabulador. De igual forma, para resolver el problema del desabasto de medicamentos, si una medicina no se encuentra en los centros de salud, se debe permitir que los pacientes compren lo que necesitan según su receta y que el Gobierno pague a las farmacias (Xavier Tello y Octavio Gómez Dantés).
- Se deben establecer tiempos máximos de espera para iniciar un tratamiento por tipo de enfermedad. Esto permitiría a los pacientes exigir legalmente la atención oportuna. En Chile[17], por ejemplo, en el caso de cáncer de mama se tiene establecido un tiempo máximo de 30 días para iniciar el tratamiento, después de contar con un diagnóstico. En el caso de leucemia[18] en menores de 15 años, el tiempo máximo para iniciar quimioterapia es de 24 horas después de la confirmación médica (Octavio Gómez Dantés).
- Es necesario mejorar la calidad de los indicadores de los programas sociales e instituciones públicas de salud. Actualmente las Matrices de Indicadores de Resultados (MIR) contemplan indicadores como el número de servicios proporcionados o la tasa de mortalidad. Sin embargo, no contienen indicadores de proceso, como el porcentaje de cánceres detectados según su etapa (temprana, media o metástasis) o intervalo entre la detección de una enfermedad e inicio de tratamiento. Es necesario incluirlo para evaluar el desempeño de los programas de salud (Santos Regino Uscanga).
- Todos los institutos de salud deben incluir en sus procesos de gestión ejercicios de gobernanza, con los cuales se evalúen los indicadores de resultados trimestralmente, en conjunto con organizaciones de la sociedad civil (Santos Regino Uscanga).
Nuestras recomendaciones
- Es necesario que el financiamiento del Insabi y del IMSS-Bienestar se conciban a partir de estudios actuariales que contemplen la población objetivo y el número de padecimientos que se busca atender. Se debe recuperar la vinculación del presupuesto del Insabi con el número de usuarios objetivo, ya que la fórmula actual se limita a obligar a la Secretaría de Hacienda a igualar el presupuesto del ejercicio fiscal anterior, una metodología que no se adapta a la dinámica de crecimiento poblacional ni epidemiológico. Programar y aprobar el presupuesto de salud con base en montos per cápita es necesario para cumplir con el principio de progresividad del presupuesto mandatado en la Constitución, y evitar así que la brecha entre población con seguridad social y sin ella se siga abriendo.
- No se deben permitir las salidas del Fonsabi hacia la Tesofe, ya que favorecen la simulación del gasto en salud y pueden provocar el agotamiento del fondo que financia la atención de enfermedades crónicas de la población sin seguridad social.
- Se debe garantizar el cumplimiento de las obligaciones de transparencia del Fonsabi y, de hecho, ampliarlas, con el fin de conocer a detalle el uso de sus recursos.
- Para efectuar recortes al presupuesto en salud, el Ejecutivo debe comparecer ante el Congreso y solicitarle autorización. Además, las organizaciones de pacientes deben tener la posibilidad de asistir a las comparecencias, para escuchar las propuestas.
Anexo: atención de distintas enfermedades
[1] Si las personas eran clasificadas del primer al cuarto decil de ingresos, no debían pagar nada.
[2] Coneval. Sistema de Protección Social en Salud: Seguro Popular y Seguro Médico Siglo XXI. Recuperado de: https://www.coneval.org.mx/Evaluacion/IEPSM/Documents/Seguro_Popular_Seguro_Medico_Siglo_XXI.pdf
[3] Insabi. Primer informe anual de actividades: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/634209/1ER_INFORME_ANUAL_DE_ACTIVIDADES_DEL_INSABI.pdf
[4]Según testimonio de un ex funcionario del Seguro Popular encargado de las evaluaciones actuariales.
[5] Ley General de Salud 2013. Artículo 77 bis 12. https://www.conadic.salud.gob.mx/pdfs/Ley_general_de_salud.pdf
[6] Ley General de Salud 2022. Artículo 77 bis 12. https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LGS.pdf
[7] Se utilizó la metodología de cálculo establecida por la ASF en la Auditoría de Desempeño 182-DS de la Cuenta Pública 2018. Sistema de Protección Social en Salud. Precios actualizados por inflación. https://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2018c/Documentos/Auditorias/2018_0182_a.pdf
[8] Coneval (2022). Evaluación Estratégica de Salud. Primer informe. https://www.coneval.org.mx/InformesPublicaciones/Documents/Evaluacion_salud_web.pdf
[9] Cruz-Valdez A, Palacio-Mejía LS, Quezada-Sánchez AD, Hernández-Ávila JE, Galicia-Carmona T, Cetina-Pérez LdC, Arango-Bravo EA, Isla-Ortiz D, Aranda-Flores CE, Uscanga-Sánchez S-R, Madrid-Marina V and Torres-Poveda K (2023) Cervical cancer prevention program in Mexico disrupted due to COVID-19 pandemic: Challenges and opportunities. Front. Oncol. 13:1008560. doi: 10.3389/fonc.2023.1008560
[10] ASF. Cuenta Pública 2014. Auditoría Financiera y de Cumplimiento. DS-051. Pago de Servicios de Salud a Hospitales Privados con Recursos del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. https://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2014i/Documentos/Auditorias/2014_0177_a.pdf
[11] Además, los reportes tienen distintos nombres y no se publican en un mismo sitio web, lo que dificulta obtenerlos.
[12] ASF. Cuenta Pública 2019. Auditoría de Cumplimiento 175-DS. Fondo de Protección de Gastos Catastróficos.
[13] Valores deflactados a precios constantes de 2021 por México Evalúa.
[14] ASF. Cuenta Pública 2020. Auditoría de Complimiento 242-DS. Erogaciones para la Atención de Enfermedades que Provocan Gastos Catastróficos.
[15] ASF. Cuenta Pública 2020. Auditoría de Cumplimiento 231-DS.
[16] Secretaría de Salud. Reglas de Operación del Fonsabi vigentes a partir del 27 de abril de 2021. Regla 28. https://www.gob.mx/insabi/documentos/reglas-de-operacion-del-fondo-de-salud-para-el-bienestar-1?state=published
[17] Superintendencia de Salud Chile. https://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-article-18790.html
[18] Superintendencia de Salud Chile https://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-article-18802.html
